כיום במדינת ישראל רוב האוכלוסייה מבוטחת בפוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים. חברות הביטוח מקבלות תשלום חודשי קבוע עבור ביטוח סיעודי ולא כולנו מכירים בכך שקיימת לנו הזכאות לביטוח סיעודי. בלא מעט מקרים אותן החברות מתנערות מאחריות הביטוח הסיעודי, פועלות שלא כדין ואינן משלמות את הכספים הנדרשים עבור החולים הסיעודיים. לשם כך איגדנו את כל מה שרציתם לדעת על תביעות ביטוח סיעודי ולא העזתם לשאול.
איך הביטוח שלנו עובד?
הביטוח הפרטי כבר כמעט ואינו קיים במדינת ישראל ועל כן רובנו מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים. עם התשלומים השוטפים לקופה, חלקנו מפספסים את העובדה שאנחנו מבוטחים בפוליסה דרך הקופה, משלמים דמי ביטוח (פרמיה) וזכאים לאלפי שקלים מידי חודש.
דבר זה קורה לא מעט לאנשים בגיל השלישי, חתך האוכלוסייה שהכי זקוק לגמלה על מנת לנהל אורח חיים במצב סיעודי ללא התמוטטות כלכלית. באמצעות עורך דין תביעת ביטוח סיעודי התהליך עבורכם יהיה קל משחשבתם. עזרה מקצועית של אדם המכיר את רזי המשפט חשובה במקרים הללו.
מה המצב אצל השאר?
לפי נתונים רשמיים של מדינת ישראל, ישנם 290,000 חולים סיעודיים. אדם נחשב סיעודי כשהוא איננו מסוגל לבצע שלוש מהפעולות הללו בכוחות עצמו: לאכול, לשתות, להתקלח, להתלבש, לקום, לשבת, לשלוט על סוגריו ולהתנייד. מספר זה גדל מידי שנה בעקבות העליה בתוחלת החיים.
רוב החולים הללו מטופלים בביתם ולא בהכרח במוסד סיעודי מיוחד. לפיכך, נטל האחזקה של החולה הסיעודי נופל לרוב על משפחת החולה, מצב שאינו פשוט בכלל. התמיכה הממשלתית המוענקת לחולה סיעודי הינה מינימלית ביותר ואינה מספיקה לצרכיו של החולה.
ברוב המקרים, בני המשפחה הם אלו שמממנים מכיסם הפרטי את החולה. כמובן שזה אינו המצב האופטימלי. שכן, הפוליסיה שהחולה שילם עליה רוב חייו אינה חוזרת אליו כתגמול על כל השנים הללו.
מה יתן לי הביטוח הסיעודי?
אם תנצחו בתביעה והאדם יוכר כסיעודי על ידי חברות הביטוח, תנתן גמלה כספית חודשית או תשלום חודשי כנגד הצגת קבלות על הוצאות אורח חייו הסיעודי. הגמלה היא פיצוי מחברות הביטוח, דבר שנקבע בהתאם לתנאים של הפוליסה שרכשתם במידה וזו פוליסה פרטית או למצבו הרפואי והתפקודי של החולה הסיעודי.
בשוק, לרוב הפוליסות לוקח עד חמש שנים לקבלת הגמלה. במקרים נדירים בהם הוכח כי המבוטח היה סיעודי גם בטרם הגשת התביעה, ייתכן כי תקבלו תשלום רטרואקטיבי על התקופה הזאת. על פי חוק, ניתן לתבוע את חברת הביטוח עד שלוש שנים אחורה באופן רטרואקטיבי.
איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי?
עבור הגשת התביעה יש למלא את טופס התביעה שניתן לקבל בחברות הביטוח או קופת החולים. אל טופס זה יש לצרף את כל הטפסים הרפואיים האחרים הרלוונטיים בהתאם לדרישות החברה המבטחת.
